Faktiski SOAP ieraksti ir instruments, ko veselības aprūpes darbinieki izmanto, lai reģistrētu pacientu medicīniskos datus un vajadzības gadījumā informētu citus medicīnas darbiniekus. Jo īpaši SOAP ierakstā ir jāaizpilda vairākas sadaļas, proti, sadaļas Subjektīvs (S), Mērķis (O), Novērtējums (A) un Plānošana (P). Tā kā vēlāk SOAP ieraksti tiks pārsūtīti no viena medicīnas speciālista pie cita, aizpildot to, izmantojiet skaidru un vienkāršu valodu. Sniedzot precīzu informāciju par pacienta diagnozi un veselības stāvokli, jūs neapšaubāmi palīdzēsiet pacientam iegūt vislabāko medicīnisko palīdzību!
Solis
1. daļa no 5: Subjektīvās daļas aizpildīšana
Solis 1. Jautājiet pacienta simptomiem
Palūdziet pacientam dalīties savās sūdzībās, lai jūs varētu identificēt simptomus, kas viņiem rodas. Izrakt informāciju par pacienta galveno sūdzību un nekavējoties ievietojiet to SOAP ieraksta augšpusē. Pacienta galvenā sūdzība vai galvenā sūdzība (CC) var palīdzēt citiem medicīnas darbiniekiem analizēt pacienta stāvokļa izklāstu, kas apkopots SOAP ierakstā.
- SOAP piezīmju subjektīvajā sadaļā jums jāpieraksta dažādi pacienta simptomi un visi pacienta veiktie ārstēšanas veidi.
- Dažas no bieži sastopamajām medicīniskajām problēmām, ar kurām saskaras pacienti, ir sāpes krūtīs, samazināta ēstgriba un elpas trūkums.
- Ja vēlaties, varat arī lūgt papildu informāciju pacienta partnerim vai radiniekam.
Padoms:
Ja pacients sūdzas par vairākiem simptomiem vienlaikus, pievērsiet lielāku uzmanību simptomam, kuram ir visprecīzākais apraksts, lai identificētu viņa galveno sūdzību.
2. solis. Izmantojiet akronīmu OLDCHARTS, lai no pacientiem iegūtu noderīgu informāciju
Starptautiskajā medicīnas pasaulē OLDCHARTS ir mnemoniska sistēma, ko izmanto medicīnas personāls, lai atcerētos jautājumus, kas jāuzdod pacientiem. Pēc galveno jautājumu uzdošanas, kas apkopoti OLDCHARTS, pierakstiet pacienta atbildes, lai varētu labāk pārvaldīt SOAP ierakstus. Konkrēti, OLDCHARTS ir akronīms:
- Sākums: Kad pacients pirmo reizi jutās par galveno sūdzību?
- Atrašanās vieta: Kur atrodas pacienta galvenā sūdzība?
- Ilgums: Cik ilgi pacients ir jutis galveno sūdzību?
- Raksturojums: Kā pacients raksturotu savu galveno sūdzību?
- Atvieglojoši vai pastiprinoši faktori: Vai ir faktori, kas uzlabo vai pastiprina pacienta galveno sūdzību?
- Radiācija: vai pacienta galvenā sūdzība parādās tikai vienā brīdī vai arī tā notiek periodiski?
- Laika modeļi: vai galvenās sūdzības vienmēr parādās noteiktā laikā?
- Smagums: Kāda ir pacienta sūdzību skala no 1 līdz 10 (vissliktākais ir 10)?
3. solis. Iekļaujiet pacienta ģimenes vēsturi un/vai slimības vēsturi
Jautājiet, vai pacienta ģimenē ir medicīniska vai ķirurģiska vēsture. Ja tā, iekļaujiet pacienta diagnozes datumu un/vai tā ārsta vārdu, kurš veica operatīvo procedūru. Pēc tam arī nosakiet, vai pacienta ģimenei ir līdzīgs stāvoklis, lai apstiprinātu vai novērstu ģenētisko problēmu iespējamību.
Noteikti iekļaujiet tikai pacientam svarīgu informāciju. Citiem vārdiem sakot, neiekļaujiet detalizētu pacienta ģimenes medicīnisko vēsturi, ja informācija nav būtiska
4. solis. Iekļaujiet zāļu nosaukumu un/vai veidu, ko pacients pašlaik lieto
Pajautājiet, vai ir pieejamas bezrecepšu zāles vai recepšu zāles, kas tiek lietotas viņu galvenās sūdzības ārstēšanai. Ja ir, atzīmējiet zāļu nosaukumu, zāļu devu, zāļu lietošanas veidu un zāļu lietošanas biežumu. Ja pacients lieto vairākas zāles, lūdzu, pierakstiet tās pa vienai.
Piemēram, jūs varētu rakstīt: Ibuprofēns 200 mg iekšķīgi ik pēc 6 stundām 3 dienas
2. daļa no 5: Mērķu aizpildīšana
1. darbība. Pierakstiet pacienta dzīvības pazīmes
Pārbaudiet pacienta pulsu, elpošanu un ķermeņa temperatūru, pēc tam ierakstiet rezultātus SOAP ierakstā. Ja rezultāts ir augstāks vai zemāks par parasto robežu, vēlreiz pārbaudiet, vai rezultāts ir patiešām precīzs. Atcerieties, ka dzīvībai svarīgo pazīmju mērījumi jāveic ar pareizu metodi, lai citi medicīnas darbinieki to uzreiz saprastu tikai ar vienu skatienu.
SOAP ieraksta sadaļa Mērķi attiecas uz datiem, kurus jūs izmērāt un apkopojat no pacientiem
2. pierakstiet dažādo informāciju, ko iegūstat no fiziskās pārbaudes rezultātiem
Jo īpaši pārbaudiet pacienta sūdzības apgabalu, lai jūs varētu pierakstīt detalizētus drošības rezultātus SOAP ierakstā. Tā vietā, lai pierakstītu pacienta simptomus, fiziskās pārbaudes procesā meklējiet objektīvas pazīmes. Visbeidzot, atgriezieties pie tā, lai pārliecinātos, ka SOAP piezīmju saturs ir patiešām skaidrs un glīts, lai, lasot tās, nemulsinātu citus medicīnas darbiniekus.
Piemēram, tā vietā, lai rakstītu “sāpes vēderā”, varat rakstīt “sāpes vēdera lejasdaļā, nospiežot zonu”
Padoms:
Ieteicams pierakstīt savus novērojumus uz atsevišķas lapas, lai SOAP ieraksta saturs būtu kārtīgs un labi pārvaldīts.
Solis 3. Uzskaitiet pacienta veikto speciālo izmeklējumu rezultātus
Lai gan tas patiešām ir atkarīgs no sūdzības nopietnības, jums, iespējams, būs jāveic papildu testi, piemēram, rentgena vai datortomogrāfija (CT skenēšana). Ja pacientam tiek veiktas papildu pārbaudes, pārliecinieties, ka rezultāti ir iekļauti SOAP ierakstā, jo tas var ietekmēt viņu ārstēšanas procesu vēlāk.
Pievienojiet skenēšanas rezultātus, kā arī fotoattēlus un/vai pacienta pārbaudes datus no laboratorijas, lai to varētu redzēt arī citi medicīnas darbinieki
3. daļa no 5: Novērtējuma sadaļas aizpildīšana
1. darbība. Reģistrējiet visas izmaiņas pacienta veselības stāvoklī
Ja pacients ir konsultējies ar jums vai ir redzējis citu medicīnas speciālistu, iespējams, ka jau pastāv SOAP ieraksti, kas reģistrē viņu slimības vēsturi. Jūsu nākamais uzdevums ir noteikt izmaiņas pacienta medicīniskajās sūdzībās, pēc tam atzīmēt pacienta iepriekšējo ārstēšanas metožu negatīvo vai pozitīvo ietekmi.
Piemēram, ja pacients iepriekš ir saņēmis antibiotiku recepti, ņemiet vērā pacienta pietūkuma samazināšanos
2. solis. Sastādiet pacienta medicīniskās problēmas nozīmīguma secībā
Ja pacientam ir vairākas sūdzības vienlaikus, mēģiniet tās uzskaitīt smaguma secībā, un vissmagākā sūdzība ir saraksta augšgalā. Ja ir grūti noteikt visnopietnāko problēmu, mēģiniet lūgt pacientam sūdzību, kas viņu visvairāk uztrauc.
Solis 3. Uzskaitiet visas jūsu veiktās diagnozes
Ja jums izdodas atrast vienu skaidru diagnozi, nekavējoties pierakstiet to zem pacienta problēmas. Ja katrai problēmai ir atšķirīgs cēlonis, uzskaitiet visus cēloņus, lai meklētu vislielāko iespējamo diagnozi. Pēc tam vēlreiz izlasiet informāciju, kuru esat norādījis sadaļās Subjektīvs un Mērķis, lai novērtētu visticamāko cēloni.
Ja jums ir grūtības noteikt galveno cēloni, mēģiniet veikt loģiskas spekulācijas, pamatojoties uz visiem jūsu atrastajiem datiem
Padoms:
Ja iespējams, nosakiet vienu diagnozi, kas vienlaikus aptver vairākas problēmas. Uzskaitiet arī dažādus veselības stāvokļus, kas var savstarpēji mijiedarboties.
4. solis. Nosauciet katras diagnozes noteikšanas iemeslus, atsaucoties uz informāciju, kas apkopota sadaļā Subjektīvs un Mērķis
Ja pacientam vienlaikus ir vairākas diagnozes, neaizmirstiet sniegt īpašas piezīmes, ja kāda no diagnozēm šķiet pretrunīga.
Vienmēr sniedziet katras diagnozes aprakstu, lai citi medicīnas speciālisti zinātu iemeslus, kādēļ jūsu lēmums izvēlēties konkrētu ārstēšanas metodi
4. daļa no 5: Plānošanas sadaļas aizpildīšana
1. solis. Iekļaujiet informāciju par visiem izmeklēšanas veidiem, kas jāveic pacientam
Vēlreiz izlasiet diagnozi, kuru uzrakstījāt SOAP ieraksta sadaļā Novērtējums, un nosakiet, vai diagnozes apstiprināšanai ir nepieciešami papildu testi. Jo īpaši nozīmīguma secībā uzskaitiet visus pārbaudes veidus, kas atbilst katrai diagnozei.
- Piemēram, jums var būt nepieciešama datortomogrāfijas procedūra vai rentgena izmeklēšana, lai noteiktu medicīniskās problēmas galveno cēloni.
- Iekļaujiet informāciju par darbībām, kas pacientam jāveic pēc īpašas pārbaudes veikšanas, gan tad, ja rezultāti ir pozitīvi vai negatīvi.
2. solis. Pierakstiet jebkuru terapiju vai ārstēšanas metodi, kas pacientam jāizmēģina
Ja jūtat, ka pacientam nepieciešama rehabilitācija, piemēram, izmantojot garīgo vai fizisko terapiju, neaizmirstiet iekļaut šo informāciju. No otras puses, ja pacientam jālieto tikai ārsta izrakstītās zāles, vienkārši norādiet nepieciešamo zāļu veidu kopā ar devu un ārstēšanas ilgumu.
Dažreiz ķirurģiskas procedūras ir jāveic, ja pacienta stāvoklis ir pietiekami smags
3. solis. Ja nepieciešams, iekļaujiet nosūtījumu konsultācijai ar speciālistu
Ja pacientam nepieciešamais ārstēšanas veids vai ārstēšana neatbilst jūsu zināšanām, lūdzu, pievienojiet nosūtījumu pie ārsta speciālista, kas pacientam jāapmeklē. Jo īpaši iesakiet katrai diagnozei atbilstošā speciālista vārdu, ja nav noteikts konkrēts cēlonis, lai pacients zinātu, kur doties tālāk.
5. daļa no 5: SOAP ieraksta formāta iestatīšana
Solis 1. Piezīmes sākumā uzskaitiet pacienta vecumu, dzimumu un sūdzības
SOAP ieraksta pašā augšpusē norādiet pacienta vecumu un dzimumu, kam seko medicīniskā sūdzība. Tādā veidā citiem medicīnas speciālistiem ir jāaplūko jūsu ieraksti tikai vienu reizi, lai identificētu pacienta medicīnisko diagnozi un iespējamo ārstēšanu.
Piemēram, varat uzrakstīt: “45 gadus vecai sievietei ir sāpes vēdera lejasdaļā”, lai atvērtu ziepju piezīmi
2. solis. Pārliecinieties, vai SOAP ieraksta satura secība ir pareiza
Tas nozīmē, ka visa pacienta informācija, ko saņemat, ir jāreģistrē subjektīvā-objektīvā novērtējuma-plānošanas formātā. Tādējādi citi medicīnas darbinieki, kuri izlasīs piezīmi, nezaudēs ceļu. Ja vēlaties, tā vietā, lai veiktu piezīmes teikuma formā, varat izmantot arī aizzīmes. Neatkarīgi no izmantotā formāta pārliecinieties, ka rezultāti ir skaidri, kodolīgi un viegli lasāmi.
Būtībā nav noteikumu par satura formātu vai garumu, ja vien satura secība SOAP ierakstos ir subjektīva-objektīva-novērtējuma-plānošana
Padoms:
Pārliecinieties, ka visi izmantotie medicīniskie saīsinājumi vai žargons ir viegli saprotami visu dzīves jomu lasītājiem.
3. solis. Rakstiet vai ierakstiet SOAP piezīmes tādā formātā, kāds nepieciešams jūsu darba vietai
Lielākā daļa klīniku ir izmantojušas digitālo uzskaites sistēmu, izmantojot tiešsaistes veidlapas, lai vienkāršotu SOAP ierakstu aizpildīšanas un izplatīšanas procesu. Tomēr joprojām ir dažas vietas, kurās darbiniekiem ir nepieciešams manuāli izveidot SOAP ierakstus. Pārliecinieties, ka vienmēr ievērojat darba vietā nepieciešamo formātu, lai rezultātus būtu vieglāk pārvaldīt.
Padomi
Faktiski SOAP piezīmju rakstīšanai nav garu vai īsu ierobežojumu. Vissvarīgākais ir tas, ka piezīmē jāiekļauj visa nepieciešamā informācija un jābūt viegli lasāmai
Brīdinājums
- Sakārtojiet visas sadaļas SOAP ierakstā, lai tas būtu kārtīgs un viegli lasāms. Tādā veidā citi cilvēki nemulsinās, lasot jūsu izveidoto pacienta slimības karti.
- Lai citi neapjuktu, lasot jūsu SOAP piezīmes, nelietojiet tajās pārāk daudz saīsinājumu vai akronīmu.
